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审计知识

浅谈医保基金重复报销问题的计算机审计方法
来 源: 发布者:审计局 发布时间:2017-06-08 14:57:24 阅读次数:

 

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,针对审计涉及的部门单位多、数据量大的特点,通过提取相关数据利用计算机集中比对分析,大大节约了现场审计时间,提高了审计效率,效果明显。
一、法律依据与审计所需数据
1.城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险导出的各医院住院结算单、住院项目费明细、医院门诊结算单、门诊项目费明细。    
2.新型农村合作医疗保险导出的各医院住院结算单、住院项目费明细、医院门诊结算单、门诊项目费明细。  
二、数据比对分析审查
通过数据比对分析,审查是否存在住院期间重复报销医保基金的情况。
一是在各医院住院结算单中筛选出一人多次住院的记录明细 
select 所属地区代码,单据号,住院序号,医院码,医院名称,入院时间,出院时间,出院病种编码,出院病种名称,社会保障卡号,姓名,身份证号,人员性质,单位名称,总费用,药费,项目费,统筹范围费用,期初个人账户,个人账户支付,统筹支付,大病支付,个人自付,个人自理,是否结算特征,结算时间,险种码,住院科室码,出院医院码,出院医院名称,期末个人账户,入院医院码,入院医院名称,是否零星报销
into 人社部门同一人多次住院记录明细含外地医院
from dbo.人社部门医院住院结算单
where year(结算时间)>2014
and 身份证号 in (select 身份证号 from dbo.人社部门医院住院结算单
group by 身份证号
having count(身份证号)>1)
order by 身份证号 desc 
二是在同一人多次住院的记录明细中筛选出住院时间重复报销医保基金的明细。
select *
from 人社部门同一人多次住院记录明细含外地医院 a
join 人社部门同一人多次住院记录明细含外地医院 b
on a.身份证号=b.身份证号
where b.入院时间<a.入院时间
 and b.出院时间>a.出院时间
 and a.医院码<>b.医院码 
三、大数据比对及审计核实
通过大数据比对及审计核实,发现医保基金重复参合参保、重复报销存在以下三种表现形式:
一是重复开具住院发票重复报销。医疗机构工作人员利用职务便利为其亲属及其利益相关人员重复开具金额相同,票号不同的两份住院发票,在医疗机构新农合窗口和医保窗口分别报销,骗取医保基金。
二是住院发票复印件重复报销。医保经办机构工作人员政策意识淡薄,重情义,认为患者“好吃不吃药”,也由于新农合与医保信息不共享,患者软磨硬泡,在不知情患者已凭发票原件在一方报销的情况下,凭借住院发票复印件报销,造成医保基金流失。
三是虚假发票重复报销。对于异地住院发票,医保经办机构工作人员审核把关不严,未经函证或者电话咨询异地医疗机构,让部分虚假发票报销顺利过关,造成医保基金流失。
四、杜绝重复参合参保重复报销的审计建议
(一)要做到新农合、职工医保、居民医保三险合一,信息共享,管理统一,严防个人重复参合参保。
(二)健全惩罚制度。对各县市上报的参保参合人数超过户籍人口数或常住人口数的,省级财政对超过人数不予补助;对检查发现重复参保参合、虚报人数的,省财政除据实扣减补助资金外,还将按重复申报、虚报人数省级财政补助的一定比例追加扣减补助资金,追加扣减的补助资金由责任市、县财政负责补足。
(三)对于异地住院发票,医保经办机构工作人员必须函证或者电话咨询异地医疗机构确认患者是否就医,严把审核关。